Chercher à prodiguer un parcours personnalisé pour une prise en charge plus adaptée à chaque personne. Cet objectif est celui du neurothérapeute dès sa première rencontre avec les parents de l’enfant TDAH présentant des difficultés d’attention et des troubles du sommeil.
Le Neurofeedback est une méthode reconnue efficace depuis 2014 par l’Association Américaine de pédiatrie qui regroupe 64.000 pédiatres. La même année, la Haute Autorité de la Santé en France (HAS) reconnaît le TDA/H comme une entité et publie ses recommandations.
Le sommeil joue un rôle central pour les fonctions cognitives, les apprentissages et la consolidation de la mémoire. Une privation de sommeil ou un sommeil perturbé affectent les fonctions cognitives, émotionnelles et physiques. Elles peuvent entraîner une aggravation de l’expression des symptômes du TDAH.
TDA/H et troubles du sommeil
Dans une revue de la littérature datant de 2012, le lien entre TDA/H et troubles du sommeil est établi.
Il est estimé en moyenne à 30% chez l’enfant, avec une variation de 25% à 50% selon les études.
- Cortese S, Konofal E, Yateman N, Mouren MC, Lecendreux M. Sleep and alertness in children with attention- deficit/hyperactivity disorder: a systematic review of the literature. Sleep 2006;29(4):504-11.
- Cortese S, Faraone SV, Konofal E, Lecendreux M. Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta- analysis of subjective and objective studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48(9):894-908.
- Yoon SY, Jain U, Shapiro C. Sleep in attention- deficit/hyperactivity disorder in children and adults: past, present, and future. Sleep Med Rev 2012;16(4):371-88.
Les troubles du sommeil chez les enfants TDA/H sont un phénomène reconnu.
Malgré cela, la nature exacte de cette association reste incertaine.
Il n’en demeure pas moins que des troubles du sommeil doivent être recherchés chez un patient ayant un TDA/H. Lorsqu’ils existent, ces troubles du sommeil doivent être pris en charge.
TDAH et TROS, troubles respiratoires obstructifs du sommeil sont des pathologies fréquemment observées chez l’enfant.
La question posée :
En pratique, c’est lors de l’évaluation initiale qu’il convient de distinguer ces deux situations, en :
- précisant le profil de l’EEG quantitatif ;
- complétant un questionnaire de sommeil adapté à l’enfant ;
- recherchant les signes cliniques fonctionnels des dyspraxies linguales, « signature » du trouble de la ventilation préjudiciable à un bon sommeil.
A l’issue de cette évaluation, le neurothérapeute met en place un plan d’intervention pluridisciplinaire, qui :
- recommande une consultation médicale en vue d’un examen polysomnographique pour vérifier l’existence d’un TROS ;
- adresse l’enfant à un professionnel habilité pour confirmer si cela est nécessaire le diagnostic médical de TDA/H ;
- conseille une prise en charge associant le Neurofeedback et parallèlement une rééducation des praxies linguales chez un rééducateur spécialisé ;
- combine le Biofeedback (VFC) avec le Neurofeedback lors de chacune des séances du programme d’entraînement.
A- L’évaluation initiale
1- L’EEg quantitatif
L’électroencéphalogramme quantitatif permet de déterminer le profil du cérébral qui correspond à ces troubles du sommeil.
La carence de delta sur le cortex central & postérieur est souvent associée à ce type de trouble de sommeil
Les ondes delta d’un cerveau normal :
- 1 en vert : la norme en écart type d,un EEGq à 19 sites
- 2 en rouge le positionnement normal des ondes delta
2- Le questionnaire de sommeil
| Questionnaire de sommeil chez l»enfant 8 réponses et + à ce questionnaire oriente vers un TROS | |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 | Fatigue matinale inexpliquée Bruxisme Bavages nocturnes Céphalées matinales Sueurs nocturnes abondantes Enurésie Respiration buccale Respiration nocturne irrégulière Agitation nocturne Pauses respiratoires pendant le sommeil Troubles de la mémoire Parasomnies (somnambulisme, terreurs nocturnes, cauchemars fréquents) Hyperactivité (difficulté à se concentrer) Hypoactivité en classe Ronflements Positions de sommeil anormales Réapparition des siestes ou durée de sieste excessive |
3- L’examen clinique
Cet examen a pour but de reconnaître les troubles oraux-faciaux liés au syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez les enfants.
A- L’observation
L’observation de la morphologie oro-faciale et posturale de l’enfant TDAH est un temps de l’examen clinique trop souvent négligé. C’est pourtant une source de renseignements directs et indirects.
Surtout sur les différents comportements moteurs dont les troubles de la ventilation orale qui sont à l’origine des troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS).
Cet examen ne nécessite aucun appareillage particulier.
Des signes directs sont caractéristiques au seul « coup d’oeil » et incitent à poursuivre l’examen dans le but dIdentifier des signes d’un trouble de la ventilation lié à une posture basse de la langue.
La Glossoptose
Un peu d’histoire !
On doit au père de la dentisterie moderne cette description de la Glossoptose que l’on retrouve fréquemment dans le tableau clinique de ces enfants présentant des troubles du sommeil et des signes de TDA/H.
Nous retrouvons chez les enfants (ou adultes) des signes cliniques très fréquents : allergie, problèmes ORL, fatigue, agitation…
Chez les patients dont l’équilibre buccal est instable, nous rencontrons de façon plus systématique une dysfonction linguale avec une langue dite basse (glossoptose).
Nous retrouvons en parallèle des signes cliniques fréquemment décrits par les orthodontistes soucieux des troubles fonctionnels : respiration buccale, déglutition atypique, dysmorphose maxillo-faciale …
Les signes cliniques associés à cette posture basse de la lingue sont constants.
1- La respiration buccale
C’est le symptôme qui ne trompe pas !
L’enfant avec une respiration buccale a souvent eu des moments d’encombrements respiratoires importants pendant un long moment. Et cette habitude de respirer par la bouche est restée.
Il est important de faire vérifier l’intégrité de ses voies respiratoires par un ORL s’il est encore gêné par des amygdales ou des végétations trop proéminentes ou des rhinites allergiques chroniques.
En dehors de ces causes directes, la respiration buccale associée à la posture basse de la langue est la conséquence d’un trouble du tonus (hypotonie) de verticalité et une rééducation spécifique s’impose.
ATTENTION : pensez à vérifier comment l’enfant respire. Chaque enfant est différent. Il peut ne pas respirer pas par la bouche durant la journée. Cependant, il peut néanmoins respirer par la bouche la nuit.
C’est ce qu’il faut vérifier aussi lorsqu’il est dans sa chambre à une heure assez tardive, quand le sommeil est le plus profond, après 23h.
2- La pulsion linguale
Il s’agit du solution adaptative. Ces enfants semblent donc contraints d’adopter une position de la langue vers l’avant.
Ce qui permet de dégager les voies respiratoires.
3- La déglutition atypique
C’est une conséquence de la posture basse de la langue.
Cette façon d’avaler en poussant la langue vers l’avant est normale en bas âge. Cette maturité de la déglutition est généralement atteinte vers l’âge de 6 -7 ans.
Si ce changement de comportement ne s’effectue pas, lorsque la langue est au repos, elle demeure alors en contact avec les dents plutôt que sur les alvéoles, et c’est également le cas lorsque l’enfant avale et parle.
Les muscles de la houppe du menton signalent facilement cette dysfonction.
4- Les cernes bleutés
Dans cette situation, l’oxygénation est moins bonne au niveau du nez.
Il en découle que le retour veineux n’est alors pas optimal. C’est ce qui engendre une coloration bleutée dans la zone des sinus.
La peau sous l’oeil devient si fine que l’on voit au travers.
5- La dysmorphose de classe II
Ces différentes dyspraxies linguales ont des conséquences néfastes sur la morphogénèse maxillo-faciale. La dysmorphose dite de classe 2 (rétrognathie/rétromandibulie) représente souvent une adaptation dentosquelettique à ces troubles fonctionnels.
Elle est une conséquence du trouble neurodéveloppemental sous-jacent.
6- La respiration diaphragmatique
La respiration est l’un des moteurs de la posture. L’installation du tonus postural dépend de la mise en place d’une respiration équilibrée . La respiration diaphragmatique doit être éduquée simultanément à la ventilation nano-nasale. Cette façon de respirer est dite paradoxale.
L’approche multimodale Biofeedback et Neurofeedback est fortement conseillée.
B- Les Tests complémentaires
Ils complètent le premier temps de l’examen qui est consacré à l’observation visuelle de l’enfant TDAH présentant des troubles du sommeil.
Test de Gudin
Il s’agit de pincer brièvement les narines et, au moment du relâchement, observer si celles- ci présentent une dilatation transversale rapide par contraction réflexe des muscles alaires.
Ce réflexe est présent lorsque le nez et les valves narinaires sont habituellement sollicités. C’est-à-dire lorsque l’on ventile par le nez.
Test de Rozenthal
Il objective la respiration buccale de manière simple et reproductible.
Il consiste à apprécier la capacité du sujet à ne pas respirer par la bouche, durant 15 cycles respiratoires, à son rythme.
La fréquence cardiaque et les conséquences physiologiques (sensation de vertige, sueurs, pâleurs, tirage sus-claviculaire) sont contrôlées.
Il est alors possible d’objectiver que le patient est obligé de respirer par la bouche.
C’est par l’intermédiaire de la fréquence cardiaque que ce test permet d’analyser une donnée chiffrée et d’en apprécier l’évolution dans le temps en répétant le test.
Le test de Rosenthal se déroule de la façon suivante :
Respirer 15 fois en inspirant et soufflant par le nez avec la bouche strictement fermée, sous contrôle de fréquence cardiaque:
Test positif si :
- tirage sus claviculaire, sensation de vertige
- ouverture de la bouche
- accélération du pouls
Test négatif si :
- aucune gêne
- non ouverture de la bouche
- non accélération du pouls
Au terme de cet examen
Si l’ensemble de ces indices sont identifiés lors de l’évaluation de l’enfant TDAH qui présente des troubles du sommeil, il est recommandé d’orienter l’enfant en rééducation. Que ce soit vers un kinésithérapeute ou une orthophoniste, ils devront être spécialisés en rééducation des parties linguales.
Ces professionnels ont été formés à la méthode de Maryvonne Fournier. Elle a été une pionnière dans ce domaine de la rééducation orthodontique.
Qui peut rééduquer les fonctions linguales ?
Des rééducateurs ou des orthophonistes formés à cette méthode peuvent rééduquer les enfants TDAH qui présentent des troubles du sommeil.
Vous trouverez ICI des professionnels formés en France.
Conclusion
L’objectif de cet article est de mettre à la disposition du professionnel concerné, un outil simple de première intention, pour évaluer l’enfant qui présente un TDAH et des troubles du sommeil.
De façon volontaire, la discussion sur l’étiopathogénie de ces troubles comorbides n’a pas été abordée.
Vous voulez en savoir plus sur cette approche pluridisciplinaire, en particulier sur les avantages de la méthode combinée de Biofeedback et de Neurofeedback.
Voici mon agenda
Je prendrai le temps avec plaisir de répondre à toutes vos questions.
A trés vite,
Je vous remercie pour la qualité de votre article très intéressant ,j’espère recevoir d’autres publications pour plus d’efficacité dans ma profession.