La position de la «psychiatrie scientifique» franco-canadienne
Un débat crucial!
Voici la deuxième partie de l’article sur le thème du placebo et du Neurofeedback. Cet article est entièrement consacré au débat qui est survenu, particulièrement depuis un an dans la communauté francophone du Neurofeedback.
Ce débat a été l’occasion de plusieurs publications. Malheureusement, toutes ont été publiées en langue anglaise. Pourtant, nous demeurons fidèles à notre mission. Nous nous efforçons donc ici de traduire, au maximum de nos possibilités, ces publications en français.
Un rapport détaillé:
Le rapport du contenu de ce débat peut paraître long. Toutefois, ce contenu détaillé est très utile, car Il permet de mieux comprendre les réponses que nous proposons, selon les 7 raisons énoncées lors du premier article.
3
Pour répondre à la 3éme proposition:
La puissance du Neurofeedback est surmultipliée par un effet de surpuissance. Cela serait dû en grande partie à la technologie avant-gardiste du système utilisé.
Le Neurofeedback : un SUPER placebo?
Rappelons, sous une forme quelque peu allégorique, les “pièces” qui composent ce système de SUPER placebo.
Remarquez ici un élément important dont nos reparlerons plus loin. Habituellement, l’opérateur-praticien est quasiment toujours absent de la scène représentant une séance de Neurofeedback! Comme s’il n’y avait pas besoin de pilote à bord de l’avion!
Les pièces du “puzzle”:
Voici tous les détails!
Depuis deux ans maintenant, cette notion de surpuissance ou de superplacebo en Neurofeedback est au coeur d’un âpre débat entre cliniciens et chercheurs.
Tout commence au Québec en 2016. Puis, lentement, le théâtre des opérations s’est déplacé en France au cours de l’année 2018.
Suivez avec nous, pas à pas, la chronologie de cette controverse.
Suivez ce schéma:
Voici le premier article sur ce sujet. Les auteurs sont deux chercheurs montréalais de l’Université Mc Gill :
Le premier article :
“QUAND LE NEUROFEEDBACK POURRA-T-IL REJOINDRE L’ARSENAL CLINIQUE ? Robert T. Thibault et Amir Raz,
« When Can Neurofeedback Join the Clinical Armamentarium? », par Robert T. Thibault et Amir Raz, a été publié en ligne dans Lancet Psychiatry le 1er juin 2016.
RÉSUMÉ:
Un constat:
Le Neurofeedback par électroencéphalographie (EEG) est utilisé par des milliers de praticiens. Il semble améliorer la fonction cérébrale normale. Il se révéle donc utile dans la prise en charge de divers troubles mentaux comme l’anxiété et l’alcoolisme.
Leur conclusion:
Après avoir passé soigneusement en revue la littérature scientifique. Puis, ayant consulté des experts en Europe et aux États-Unis, Robert Thibault et Amir Raz, chercheurs à l’Université McGill, en viennent à la conclusion que les améliorations cliniques obtenues grâce à cette thérapie parallèle de plus en plus populaire, relèvent de l’effet placebo.
Des effets seraient obtenus par du Neurofeedback “simulé”:
Dans un article publié dans la revue Lancet Psychiatry, ils soulignent qu’un traitement de neurofeedback simulé permet d’obtenir une amélioration des paramètres étudiés. Une amélioration obtenue de façon marquée. Comme il est possible de l’obtenir avec un véritable traitement de neurofeedback par EEG. « Certains patients dépensent des milliers de dollars et consacrent jusqu’à six mois de leur vie à l’entraînement du cerveau par neurofeedback », affirme Robert Thibault. « Or, ils tentent de maîtriser des processus cérébraux difficiles à appréhender. »
Le terrain des facteurs psycho-sociaux?
Les chercheurs devront maintenant examiner les facteurs psychologiques et sociaux à l’origine de l’amélioration clinique observée à la suite de ces traitements.
Ils devront aussi étudier comment en tirer parti. « D’une façon qui soit, à la fois judicieuse sur le plan scientifique, et acceptable sur le plan de l’éthique » C’est ce que précise les auteurs de l’étude.
Un intérêt certain pour le Neurofeedback par résonance magnétique fonctionnelle?
Un espoir se profile toutefois à l’horizon : les premières données recueillies sur le neurofeedback par imagerie par résonance magnétique fonctionnelle semblent indiquer que cette forme de traitement, contrairement au neurofeedback par EEG, pourrait constituer une avenue prometteuse, bien qu’encore expérimentale, vers l’autorégulation du cerveau.
Un mouvement d’indignation général de la communauté des praticiens en Neurofeedback!
On se doute du tollé de réactions qui a suivi la parution de cet article.
Les deux chercheurs du département de psychiatrie de l’Université Mc Gill ont bien évidemment soulevé immédiatement la polémique dans la communauté des très nombreux cliniciens praticiens en Neurofeedback.
Mais Robert T. Thibault, Amir Raz et Michael Lifshitz ne vont pas s’arrêter pas en si bon chemin!
En 2017, ils publient un autre article pour renforcer leur thèse sur l’importance de l’effet placebo dans le Neurofeedback basé sur l’EEGq:
Le deuxième article :
LE NEUROFEEDBACK OU NEUROPLACEBO? Robert T. Thibault, Amir Raz et Michael Lifshitz
RÉSUMÉ:
Les auteurs exposent leur concept de Superplacebo. Ce concept correspond à un traitement. Ce traitement est un traitement “placebo». Ni le prescripteur, ni le patient qui le reçoivent, ne sont alors au courant de l’absence de preuves qui permettraient de le recommander sur le plan thérapeutique.
Un outil prétendument scientifique
Le neurofeedback figure en bonne place sur la liste des outils prétendument «scientifiques» disponibles pour modeler la fonction cérébrale et renforcer les processus mentaux.
Un manque caractéristique de preuves:
Pourtant, à l’instar d’autres techniques populaires, telles que les jeux cérébraux informatisés, il apparaît que le manque de preuves solides et d’études bien contrôlées caractérisent le domaine de la recherche du neurofeedback.
Dans ce numéro de Brain, Schabus et al. (2017), les auteurs font état d’une expérience soigneusement élaborée, dans le but de traiter le traitement de l’insomnie. Leurs résultats suggèrent que les avantages du neurofeedback pourraient découler en grande partie d’effets similaires à ceux d’un placebo:
Le troisième article :
Mieux qu’une étude avec «simulacre»? Une étude de neurofeedback à double insu, contrôlée par placebo dans l’insomnie primaire Manuel Schabus, 1,2 Hermann Griessenberger, 1 Maria-Teresa Gnjezda, 1 Dominik P. J. Heib, 1,2 Malgorzata Wislowska 1,2 and Kerstin Hoedlmos
RÉSUMÉ :
Rappel des principes de base:
L’entraînement en neurofeedback repose sur le concept simple de conditionnement instrumental. Dans ce concept, le comportement récompensé a alors plus de chances de se reproduire. Un effet que Thorndike a appelé la «loi de l’effet».
Dans le cas du neurofeedback, des informations sur une activité électroencéphalographique spécifique sont renvoyées au participant. Cette activité est “récompensé» chaque fois que le modèle électroencéphalographique souhaité est généré.
L’importance du rythme sensori-moteur
En présence d’un type d’hyper-excitation qui doit être résolue. La communauté du neurofeedback considère l’entraînement par neurofeedback du rythme sensorimoteur, comme l’étalon-or.
Des approches thérapeutiques antérieures ont utilisé le neurofeedback du rythme sensorimoteur. Elle ont montré que l’entraînement visant à augmenter le rythme sensorimoteur de 12–15 Hz, par rapport au cortex sensorimoteur, pendant la veille pouvait réduire le trouble de l’attention / déficit / hyperactivité et les symptômes de l’épilepsie. Voire même améliorer la qualité du sommeil (même gamme de fréquence).
La méthode:
Dans la présente étude, nous avons cherché à tester, de manière critique, s’il existait des résultats antérieurs au sujet de ces études. Sur l’effet positif du neurofeedback. Sur celui du rythme sensorimoteur, comme sur la qualité du sommeil, comme sur la mémoire. Nous avons recherché si ces études pouvaient également être répliquées. Dans une étude à double insu contrôlée par placebo, sur 25 patients souffrant d’insomnie.
Les patients ont passé neuf nuits sous étude de polysomnographie. Ils ont suivi également 12 séances de neurofeedback. Et 12 séances d’entraînement au placebofeedback (simulacre) dans notre laboratoire.
Peu d’efficacité démontrée!
Nous avons constaté que les réactions de neurofeedback et celles de l’effet placebo étaient efficaces. Aussi efficaces que l’étaient les mesures subjectives des troubles du sommeil. Ceci suggère que les améliorations observées étaient dues à des facteurs peu spécifiques, tels que la confiance, les soins et l’empathie des expérimentateurs.
Pas de modifications de l’EEG quantitatif:
Ces améliorations ne se sont pas traduites par des mesures objectives de la qualité du sommeil dérivées de l’électroencéphalographie. Bien plus, les mesures électroencéphalographiques objectives susceptibles de refléter les mécanismes sous-jacents à l’efficacité du neurofeedback, telles que les mesures électroencéphalographiques spectrales et les paramètres de la broche sommeil, sont demeurées inchangées après 12 séances d’entraînement.
Malgré une classification en “couches» pour les «vrais» patients insomniaques et les «insomniaques par comportements auto-générés» C’est à dire ceux qui n’ont pas de problèmes objectifs de sommeil. Cela n’a pas modifié les résultats.
Des effets placebo non-spécifiques!
Sur la base de cette étude exhaustive et bien contrôlée, nous concluons que pour le traitement de l’insomnie primaire, le neurofeedback n’a pas d’efficacité particulière au-delà des effets placebo non spécifiques.
Fait important! Nous ne trouvons aucun intérêt que pourrait avoir l’utilisation du neurofeedback par rapport à l’effet en retour du placebo.
Le Neurofeedback ne doit pas être recommandé!
On ne doit pas recommander le Neurofeedback comme alternative à la thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie. C’est le traitement non pharmacologique qui est la référence actuelle.
Conclusion
Nous pensons que notre étude peut même favoriser une discussion critique mettant généralement en doute l’efficacité du neurofeedback. En soulignant l’importance de démontrer l’efficacité du neurofeedback dans d’autres échantillons et pour d’autres troubles de l’étude, à l’aide d’essais contrôlés véritablement placebo et à double insu
On pouvait bien évidemment s’y attendre. La communauté du Neurofeedback a été fortement secouée par cette question du placebo présentée dans ces études.
En réponse à cette série d’articles publiés depuis 2016 et 2017, au bout du compte, c’est en 2018 que parait cet article rédigé par trois cliniciens de renom dans la communauté du Neurofeedback. Nous vous livrons ici une traduction complète en français de cet article:
Le quatrième article:
L’ERREUR DES ESSAIS DE NEUROFEEDBACK CONTRÔLÉS DE FAÇON FICTIVE: UNE RÉPONSE À THIBAULT ET À SES COLLÈGUES (2018) Ch. Edmund Pigot, Rex Cannon, and Mark Trullinger •
Biographie des auteurs:
H. Edmund Pigott est un psychologue licencié formé à la pratique scientifique. Il aime déconstruire et documenter les erreurs dans les recherches publiées.
Rex Cannon est un neuroscientifique et un auteur accompli, chercheur et rédacteur en chef pour la neurorégulation. Il est un fervent partisan des pratiques non pharmaceutiques fondées sur des preuves pour aider les individus à améliorer leurs performances. Il dirige actuellement la science et les opérations pour le groupe Neurofeedback de Knoxville et le développement de modèles de traitement pour l’exposition aux drogues intra-utérines (IUDE) et les dépendances.
Mark Trullinger est candidat au doctorat au Département de psychologie internationale de l’École de psychologie professionnelle de Chicago, à Washington. Il étudie les obstacles à l’acceptation de technologies et de dispositifsmédicaux innovants dans le domaine des soins de santé mentale. Il est associé en psychologie agréé au Maryland et directeur général de NeuroThrive, LLC.
La réponse attendue!
RÉSUMÉ :
Les essais de Neurofeedback à contrôle fictif (ONF) ne trouvent pas de séparation sur les mesures du TDAH, ce qui amène plusieurs à conclure que les effets bénéfiques de l’ONF sont attribuables au placebo.
La méthode:
Méthode: Nous déconstruisons méthodiquement la méthodologie de l’entraînement par ONF et les résultats de six essais contrôlés de manière factice qui ont évalué les preuves de l’apprentissage.
Aucune preuve solide
Les six études n’ont trouvé aucune preuve que les sujets de l’ONF avaient appris à moduler eux-mêmes l’électroencéphalogramme ciblé (EEG). Des analyses minutieuses ont révélé que les méthodes d’entraînement de ces études étaient antithétiques à la science établie du conditionnement opérant. Ce qui empêche les sujets d’apprendre à se “moduler» eux-mêmes.
De façon éclatante, ces résultats contrastent nettement avec les études de l’ONF dont la méthodologie est le reflet des meilleures pratiques de conditionnement opérant.
Conclusion:
Les effets bénéfiques de l’ONF seraient dus au phénomène placebo. Or cela n’a toujours pas été prouvé. Ces études comparaient deux formes de faux feedback, et non pas le conditionnement opérant de l’EEG.
Il est urgent de réexaminer ces prétendues preuves!
Bien plus! Ces études sont très souvent citées. Elle sont considérées comme la référence pour leur rigueur scientifique. Il est donc urgent de réexaminer les preuves.
C’est maintenant la huitième publication de Thibault, Veissière, Olson et Raz (2018). Elle reprend le même argument. Ils s’appuient toujours sur la constatation constante de l’absence de séparation dans la mesure des essais contrôlés de Neurofeedback (par exemple, Thibault et Raz, 2017) ).
Les auteurs soutiennent que l’ONF fonctionne comme un placebo. Que c’est puissant! Avec des effets qui équivalent à des versions optimisées de traitements du TDAH. (par exemple, Pigott, 2017). Dans leur tentative actuelle, ils expliquent comment les cliniciens peuvent prescrire de façon éthique le Neurofeedback (comme une forme de thérapie par neurosuggestion) (Thibault et al., 2018, p.2).
Les failles de l’argumentaire des auteurs:
Notre éditorial invite à déconstruire vigoureusement ces études fictives contrôlées sur les failles de l’argument des auteurs. Nous examinons les données probantes, à l’appui de la neurosuggestion en tant qu’intervention thérapeutique. Comme pour la spécificité, la durabilité et l’efficacité des traitements contre les stimulants (MS).
Les preuves de l’effet durable du Neurofeedback
Nous nous demandons pourquoi prescrire le Neurofeedback, comme placebo. Lorsque les cliniciens peuvent fournir un traitement opérant de l’électroencéphalogramme (EEG) avec ses effets durables prouvés.
Le cinquième article
UN CADRE POUR DÉMÊLER LA VÉRITÉ HYPERBOLIQUE DU NEUROFEEDBACK. COMMENTAIRE À PROPOS DE L’ARTICLE DE THIBAULT & RAZ (2017)
RÉSUMÉ :
Nous proposons ici un cadre théorique pour démêler les éléments potentiellement multiples qui influencent les effets du neurofeedback EEG (EEG-nf) afin de clarifier la feuille de route pour la recherche dans ce domaine.
Trois questions sont identifiées:
- Les effets EEG-nf proviennent-ils d’un effet placebo lié à l’environnement technologique d’une session de neurofeedback?
- Les effets EEG-nf proviennent-ils d’un «effet non spécifique de l’entraînement cognitif cérébral pendant le neurofeedback»? Un entraînement cognitif serait étayé par la boucle de régulation de l’activité cérébrale. Cet entraînement ne serait pas spécifiquement lié au biomarqueur neurophysiologique choisi.
- Les effets EEG-nf proviennent-ils d’un «effet spécifique de l’entraînement cognitif cérébral»?
Si tel est le cas, les effets de l’EEG-nf seraient expliqués par l’apprentissage du biomarqueur neurophysiologique spécifique choisi, en fonction du ou des mécanismes physiopathologiques de la maladie.
Le cadre proposé pourrait à l’évidence permettre de comprendre dans quelle mesure chacun de ces niveaux contribue aux effets de l’EEG-nf sur le cerveau et le comportement. Par exemple, en tenant compte des variables psychosociales impliquées.
Le sixième article:
UN CADRE CONSENSUEL POUR LA RECHERCHE SUR LE NEUROFEEDBACK…et les dangers d’un neuroréductionisme sans fondement. UNE RÉPONSE À MICOULAUD-FRANCHI ET FOVET
RÉSUMÉ :
Nous avons eu le plaisir de lire le commentaire constructif (Micoulaud-Franchi & Fovet, 2018) au sujet de notre publication originale (Thibault & Raz, 2017).
Dans cette réponse, nous nous appuyons sur le cadre théorique pour l’étude du neurofeedback que les commentateurs décrivent tout en soulignant les éventuelles restrictions à l’adoption d’une approche neuro-réductionniste.
Pourquoi un tel débat?
Vous le constatez par vous-même. A coup sûr, ce débat déclenché en 2016 à propos du Neurofeedback a fait couler beaucoup d’encre.
Pourquoi avoir lancé un tel débat? Quel intérêt de reprendre des arguments maintes fois démontrés par les cliniciens et chercheurs en neurofeedback! On ne compte plus aujourd’hui, les études qui font ressortir les effets spécifiques du Neurofeedback basé sur l’EEG quantitatif.
4000 publications sur l’EEGq à ce jour!
Nous sommes en droit de nous poser différentes questions. Ce débat est-t-il une fausse querelle?
Un débat pour de mauvaises raisons?
Plus directement, cette polémique a-t-elle été animée par ces jeunes scientifiques en mal de renommée dans le seul but d’être entendu? Le Neurofeedback ne serait-il qu’un sujet “sexy” de plus? C’est assurément un sujet en vogue actuellement? Le seul fait d’enfourcher un cheval à la mode leur assure une audience médiatique certaine.
Ne serait-ce pas non plus, pour tenter de mieux représenter ce nouveau courant de la psychiatrie scientifique? Cela ne serait pas très étonnant! Cela expliquerait même aisément le soudain intérêt du Dr Jean-Arthur Micoulaud-Franchi. Par l’invitation de ces chercheurs à sa journée lyonnaise de NexT en mai dernier.
L’état actuel de la psychiatrie:
La psychiatrie a assurément bien du mal à sortir de l’ornière où elle est enlisée depuis quelques années.
- Entre d’une part, le désaveu du DSM en 2103. N’oublions pas que la bible diagnostique de l’Association américaine de psychiatrie, le DSM, a été vivement critiquée par les piliers de l’institution psychiatrique.
- D’autre part, il faut considérer la corruption de la psychiatrie par la «Big Pharma».
Qu’importe les raisons de ces difficultés. Elles sont assez semblables à celle de la communauté médicale dans son ensemble. Ce qui est sous-jacent à ces considérations présente un intérêt bien plus important à nos yeux. il est clair que, parmi les arguments présentés de part et d’autre, il reste des questions sans réponses satisfaisantes à nos yeux.
On le sait tous, la “médecine basée sur les preuves” prévaut en science depuis une vingtaine d’années. Tant mieux! Ce n’est pas suffisant pour refléter la “complexité” de l’Humain.
Que faut-il retenir finalement?
OUI!
La puissance du Neurofeedback est surmultipliée par un effet de surpuissance. Cela serait dû en grande partie à la technologie avant-gardiste du système utilisé.
NON!
«Comme l’éléphant qui accouche d’une souris”. C’est un débat stérile. Les arguments débattus par la communauté scientifique et par les cliniciens n’ont pas apporté les réponses attendues.
POURQUOI?
Ne manquez surtout pas de lire notre point de vue détaillé dans le prochain article… Le Neurofeedback est bien PLUS qu’un SUPER placebo!
N’hésitez surtout pas à nous faire part de vos commentaires au dessous de cet article.
A très vite,
«On le sait tous, la “médecine basée sur les preuves” prévaut en science depuis une vingtaine d’années. Tant mieux! Ce n’est pas suffisant pour refléter la “complexité” de l’Humain».
Mais s’est on déjà posé la question de savoir si le mode de mesure scientifiquement admis de l’evidence based était adapté à autre chose que la mesure de l’efficacité des «pilules» ?
Comment p.ex prouver l’efficacité «en double aveugle» d’une technique de thérapie manuelle ?
Le double aveugle est par définition impossible car le praticien (ou le faux praticien) sait toujours qu’il donne ou pas une vraie séance au sujet. On n’obtiendra donc jamais un même niveau de reconnaissance qu’avec les médicaments. Mais peut-être est-ce voulu 😉 Difficile également de limiter le nombre de facteurs d’une expérience lorsque l’on travaille de manière globale sur l’humain (et pas sur une cellule)…
L’evidence based, c’est effectivement bien et nécessaire pour démêler le vrai du faux. Encore faut-il que l’outil de mesure soit adapté aux thérapies holistiques non médicamenteuses.
Bonjour Patrick,
Je te remercie de tes judicieuses remarques. Tu as raison de’t’intéresser de près à la complexité de l’effet placebo et aussi, de son importance dans la majorité des techniques de soins ou d’approches dites thérapeutiques. Concernant, la thérapie manuelle, il est nécessaire d’enseigner l’effet placebo, non seulement comme un effet physiologique mais aussi comme un effet dont le “thérapeute” est la pièce principale. Je te l’accorde, ce n’est pas un objectif “vendeur” pour Big Pharma. Le rêve caché de cette industrie n’est-il pas de réussir à se passer du médecin pour “vendre”. N’est-ce pas la réalité aujourd’hui?
Merci pour ces études.
Les exercices devant écran de eye tracking font-ils partie de cette technologie?
ça vaut la peine d’investir dans ces sessions d’entrainement cérébral pour améliorer, par ex,, l’attention et l’acuité visuelle. Merci de vos réponses.
la psychiatrie peut parfois chez certains paraître endormie sur un savoir archaïque ..
Je vous laisse le soin de voir un 2 eme point de vu d un psychiatre sur les neurosciences:
Voici un article surprenant ! https://amp.lepoint.fr/2205198
Et n oubliez pas de lire la réponse 😁. oups il ne faut pas se moquer!
Corinne
merci Corinne de ce point de vue. Il est bien normal que certains aient envie de parler et pour cela il n’ont que la contradiction à apporter. On y changera pas grand chose. Par contre, être efficace et apporter des solutions pour la personne qui est dans le besoin. Cela ne se fait pas qu’avec des mots. Continue ton valeureux travail de soins aux autres.
Ce qui me gêne le plus dans cette pratique, imposée par la mère, séparée et d’origine coréenne, de mon petit fils, 12 ans, c’est que l’enfant est ravi de passer du temps sur la tablette à regarder n’importe quoi (mangas assez violents, apprendre des jeux vidéo etc) sans contenu pédagogique aucun. Or son père et moi sommes très opposés à l’utilisation des téléphones, tablettes et autres jeux vidéos, à son âge et préférons de loin pour la pratique du sport, les jeux éducatifs type législatif expert, les activités de plein air et bien sûr le travail scolaire et jeux avec ses cousins. Il n’a pas été diagnostiqué TDAH mais a, comme beaucoup de son âge, quelques troubles de l’attention et est très actif mais pas hyperactif.
Il est capable de faire ses legos complexes pendant des heures et fait régulièrement de l’entraînement à la compétition de patinage artistique avec des moniteurs extrêmement exigeants et obtient de bons résultats.
Très honnêtement je ne vois pas l’interêt du neuro feed-back dans son cas, (nous nous sommes opposés à toute forme de médicament) et pour nous il ressemble à beaucoup d’enfants de son âge.
Deuxième point : il me semble que ces méthodes assez « passives » et liées à un écran, peut lui suggérer l’idée que tous problèmes personnels peut se régler sans efforts avec l’aide d’une tablette. Je trouve ce message très inquiétant.
J’étais pratiquement comme lui, « très actif et pas attentif » à son âge, comme d’ autres enfants de mon entourage. Or je crois avoir fait de bonnes études supérieures et eu d’assez importantes responsabilités professionnelles, comme une majorité des autres enfants ayant le même genre de comportement.
Bonjour, C’est sans doute une fausse perception de croire que le Neurofeedback est le fait d’exposer un enfant ou un adulte à un jeu vidéo de façon passive. Je suis entièrement d’accord avec vous sur le concept de neurodiversité. L’entraînement une Neurofeedback et biofeedback nécessite un effort et c’est l’effort qui est récompensé à travers la vidéo et la musique. Il s’agit in fine de faire prendre conscience à la personne de ses états mentaux et corporel qui sont associés à la performance et à la réussite d’une tâche. C’est en fait un entraîenement perceptivo-moteur pour améliorer la performance cognitive, émotionnelle et motrice. Comme vous pouvez le constater nous sommes très éloignés de l’utilisation des machines automatisées ou de la croyance que le neurofeedback fonctionne sans la participation active et sans le déploiement d’une motivation. On peut améliorer ce qui nous dérange sans pour autant pouvoir compter sur les qualités de notre tempérament dont nous avons hérité, par exemple de nos parents et grands parents 🙂